TESTAMENTO VITALICIO FORMULARIO

TESTAMENTO VITAL FORMULARIO
Manifestación de Voluntades sobre el final de mi propia vida.

Yo ............., con D.N.I.: ................. mayor de edad, con domicilio en: C/...................................................................................................... y Código Postal ...................., en plenitud de mis facultades mentales, libremente y tras una dilatada meditación,

EXPONGO:

Que en el supuesto de encontrarme en unas condiciones en las que no pueda decidir sobre mi atención médica, a raíz de mi deterioro físico y /o mental, por encontrarme en uno de los estados clínicos enumerados en el punto D) de este documento, y si dos médicos autónomos coinciden en que mi fase es irreversible, mi voluntad incuestionable es la siguiente:

A) Que no se dilate mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, medicamentos o suministro artificial.

B) Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico, causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aun en el caso de que puedan acortar mi vida.

C) Que, si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora, con los padecimientos expresados en el punto (B) de este documento.

D) Los estados clínicos a las que hago mención mas arriba son:
a. Daño cerebral severo e irreversible.
b. Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
c. Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento especifico si lo hubiere.
d. Demencias preseniles, seniles o similares.
e. Enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores.

E) Designo como mi representante para que vigile el documento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a Don/Doña:................................................................................... ............................., con DNI: .............................



F) Manifiesto, asimismo, que libero a los médicos que me atiendan de toda responsabilidad civil y penal que pueda derivarse por llevar a cabo los términos de esta declaración.

G) Me reservo el derecho de revocar esta declaración en cualquier momento, en forma oral o escrita.

Fecha: Firma:

TESTIGOS:

1. Nombre:
DNI:
Firma:





2. Nombre:
DNI:
Firma:





REPRESENTANTE:
Nombre:
DNI:
Firma: