El nuevo informe interino de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) sobre el accidente de Spanair que tuvo lugar en agosto del año pasado en el que murieron 154 personas destaca que la maniobra de despegue del MD82 se realizó con los 'slats' y 'flaps' replegados, lo que constituiría una "configuración inapropiada" para esa fase del vuelo, y que lo "más probable" es que esos dispositivos no fueran extendidos por la tripulación para el despegue.
Concretamente, la Comisión considera que se rebasaron tres barreras de seguridad que llevaron a una configuración inadecuada: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y los TOWS -sistema de alerta sonoro encargado de advertir a la tripulación- que no alertó de que ésta era "errónea" en el momento del despegue. Basándose en estas conclusiones, la Comisión, que señala que la investigación continua, considera que deberían implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones, con el fin de prevenir futuros accidentes como éste, y realiza siete recomendaciones a nivel internacional.
Las recomendaciones van dirigidas a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), otra se dirige a la Autoridad Aeronáutica de los Estados Unidos (FAA, Federal Aviation Administration), cuatro se emiten conjuntamente a EASA y FAA y por último hay una recomendación destinada a EASA, FAA y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). Así entre las medidas adoptadas recoge la introducción el 29 de octubre de 2008 en una directiva de aeronavegabilidad de la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) en la que se incorpora la comprobación obligatoria del TOWS antes del arranque de los motores y previamente a cada vuelo.
No se realizaron todas las comprobaciones
De acuerdo con el Manual de Operaciones de la compañía en vigor en el momento del accidente, la tripulación debía verificar el funcionamiento del TOWS al realizar la lista de comprobación previa al arranque de motores antes del primer vuelo del día. En vuelos posteriores sólo era necesaria la comprobación de la posición de los interruptores, pero no el funcionamiento del sistema.
El nuevo informe de la CIAIAC ve "muy probable" que la tripulación no verificara el funcionamiento del sistema de alerta durante su escala en Madrid. Mientras el manual del fabricante especificaba que la comprobación debía hacerse antes del primer vuelo del día y de 'trough flights', aunque no define a qué se refiere. En marzo de 2009, Boeing incluyó el significado de dicha expresión aclarando que se trata de los "vuelos intermedios en una secuencia de vuelos con la misma tripulación y el mismo avión".
Desde la fecha del accidente, Spanair ha revisado en dos ocasiones su Manual de Operaciones en septiembre de 2008 y marzo de 2009 para incluir que se comprueben los sistemas "después de una actuación de mantenimiento", que los TOWS se revisen en "todos los vuelos del día", que la finalización de dichas revisiones se indique "expresamente" y que las comprobaciones finales se realicen por ambos pilotos.
Actuación de los pilotos
Con respecto a la actuación de la tripulación, el nuevo informe indica que los pilotos usaron los procedimientos estándar de los que disponen y las listas de comprobación en vigor para preparar el avión -que incluyen la selección y confirmación de la configuración para el despegue- pero "como referencia". Así apunta a "factores como la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina" que llevaron a que estos procedimientos "no se llegaron a cumplir estrictamente, eliminándose la protección de seguridad que estos elementos proporcionan".
"Las evidencias físicas y la grabación registrada en los 'flaps' en el registrador de vuelo están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto", indica el informe, que considera por tanto que la comprobación final de los sistemas "no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina". "Lo más probable es que los 'flaps' y 'slats' no fueran extendidos por la tripulación para el despegue", añade. Así, la transcripción de los datos contenidos en la caja negra del avión permitió a la CIAIAC determinar que los pilotos no realizaron todas las comprobaciones previas al despegue.
Concretamente, los pilotos realizaron la primera y la segunda lista de comprobación anterior a la puesta en marcha de los motores, pero en la posterior al arranque de los motores, antes de leer el último punto, 'flaps/slats', el comandante dice al copiloto que pida rodaje. "Antes de la lectura de la lista no se escucha en el CVR (caja negra) que el comandante pronuncie la palabra 'flaps'", señala el informe. Asimismo, en el momento de la comprobación de la lista 'Taxi', en el último punto 'Take off breafing', tras la lectura del copiloto "no se escuchó la respuesta en el CVR del comandante". Sin embargo, durante todo el recorrido del despegue y hasta el final de la grabación no se registró ningún sonido relacionado con el sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue.
Concretamente, la Comisión considera que se rebasaron tres barreras de seguridad que llevaron a una configuración inadecuada: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y los TOWS -sistema de alerta sonoro encargado de advertir a la tripulación- que no alertó de que ésta era "errónea" en el momento del despegue. Basándose en estas conclusiones, la Comisión, que señala que la investigación continua, considera que deberían implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones, con el fin de prevenir futuros accidentes como éste, y realiza siete recomendaciones a nivel internacional.
Las recomendaciones van dirigidas a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), otra se dirige a la Autoridad Aeronáutica de los Estados Unidos (FAA, Federal Aviation Administration), cuatro se emiten conjuntamente a EASA y FAA y por último hay una recomendación destinada a EASA, FAA y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). Así entre las medidas adoptadas recoge la introducción el 29 de octubre de 2008 en una directiva de aeronavegabilidad de la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) en la que se incorpora la comprobación obligatoria del TOWS antes del arranque de los motores y previamente a cada vuelo.
No se realizaron todas las comprobaciones
De acuerdo con el Manual de Operaciones de la compañía en vigor en el momento del accidente, la tripulación debía verificar el funcionamiento del TOWS al realizar la lista de comprobación previa al arranque de motores antes del primer vuelo del día. En vuelos posteriores sólo era necesaria la comprobación de la posición de los interruptores, pero no el funcionamiento del sistema.
El nuevo informe de la CIAIAC ve "muy probable" que la tripulación no verificara el funcionamiento del sistema de alerta durante su escala en Madrid. Mientras el manual del fabricante especificaba que la comprobación debía hacerse antes del primer vuelo del día y de 'trough flights', aunque no define a qué se refiere. En marzo de 2009, Boeing incluyó el significado de dicha expresión aclarando que se trata de los "vuelos intermedios en una secuencia de vuelos con la misma tripulación y el mismo avión".
Desde la fecha del accidente, Spanair ha revisado en dos ocasiones su Manual de Operaciones en septiembre de 2008 y marzo de 2009 para incluir que se comprueben los sistemas "después de una actuación de mantenimiento", que los TOWS se revisen en "todos los vuelos del día", que la finalización de dichas revisiones se indique "expresamente" y que las comprobaciones finales se realicen por ambos pilotos.
Actuación de los pilotos
Con respecto a la actuación de la tripulación, el nuevo informe indica que los pilotos usaron los procedimientos estándar de los que disponen y las listas de comprobación en vigor para preparar el avión -que incluyen la selección y confirmación de la configuración para el despegue- pero "como referencia". Así apunta a "factores como la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina" que llevaron a que estos procedimientos "no se llegaron a cumplir estrictamente, eliminándose la protección de seguridad que estos elementos proporcionan".
"Las evidencias físicas y la grabación registrada en los 'flaps' en el registrador de vuelo están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto", indica el informe, que considera por tanto que la comprobación final de los sistemas "no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina". "Lo más probable es que los 'flaps' y 'slats' no fueran extendidos por la tripulación para el despegue", añade. Así, la transcripción de los datos contenidos en la caja negra del avión permitió a la CIAIAC determinar que los pilotos no realizaron todas las comprobaciones previas al despegue.
Concretamente, los pilotos realizaron la primera y la segunda lista de comprobación anterior a la puesta en marcha de los motores, pero en la posterior al arranque de los motores, antes de leer el último punto, 'flaps/slats', el comandante dice al copiloto que pida rodaje. "Antes de la lectura de la lista no se escucha en el CVR (caja negra) que el comandante pronuncie la palabra 'flaps'", señala el informe. Asimismo, en el momento de la comprobación de la lista 'Taxi', en el último punto 'Take off breafing', tras la lectura del copiloto "no se escuchó la respuesta en el CVR del comandante". Sin embargo, durante todo el recorrido del despegue y hasta el final de la grabación no se registró ningún sonido relacionado con el sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue.
0 comentarios:
Publicar un comentario
Las opiniones escritas por los lectores de este blog serán de su entera responsabilidad. No se admitiran insultos ni ofensas, ni publicidad o enlaces a otros blogs, de lo contrario se podrán eliminar sin previo aviso.